Подагра

Подагра — заболевание, связанное с нарушением солевого обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением солей-уратов в суставных и/или околосуставных тканях.

Большинство больных (80—90%) — среднего или старшего возраста с предшествующим в течение 20—30 лет повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Чаше болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на выведение мочевой кислоты.

Причины подагры

Повышенная продукция мочевой кислоты при нормальном уровне её выведения отмечается у 10% пациентов. Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты, с болезнями накопления гликогена (типы 1, 3, 5, 7). Вторичная гиперпродукция связана с повышенным распадом клеток при алкоголизме, миелопролиферативных заболеваниях, разрушении клеток крови, псориазе или проведении противоопухолевой химиотерапии, чрезмерных физических нагрузках, воздействием лекарственных средств: цитостатических иммунодепрессантов, цианокобаламина. фруктозы.

Проявления подагры

• Первая стадия подагры — повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, поражения почек или уратных камней).
• Острый подагрический артрит — вторая стадия — внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ — чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% больных страдает большой палец стопы. Большинство подагрических атак возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием покраснения и температуры вокруг сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и на мягкие ткани. Тяжёлые случаи сопровождаются повышением температуры тела. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму.
• Межприступный период — третья стадия подагры — наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 7% больных после первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Однако у 62% повторные приступы наступают в течение первого года болезни. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается. Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер поражения нескольких суставов. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий развивается хронический подагрический артрит.
• Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образуют скопления уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы — плотные, подвижные, кремового или желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофусов: ушная раковина; над поражёнными суставами; на разгибательной поверхности предплечья; в области локтя; над подколенным сухожилиями.
• Поражение почек: камни в почках, воспаление почечной ткани

Обследование при подагре

• Лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов
• Повышенное содержание мочевой кислоты в крови.
• Диагностическое значение имеют определение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе в суставной жидкости
• В содержимом тофусов — кристаллы мочевой кислоты
• Исследование суточной экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей пурины
• Рентгенограмма суставов

Лечение подагры

• Диета. Продукты, потребление которых необходимо исключить: алкогольные напитки (особенно пиво), внутренние органы животных (печень, почки). Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить: рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат). Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений: зерновые (хлеб, каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметана, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свёкла, редис, сельдерей), сахар (но: вызывает прибавку массы тела!), специи.
• При лечении острого подагрического артрита очень важны покой и прохладные обёртывания.
• Важное место занимает колхицин, назначаемый по 0,5 мг каждый час до стихания артрита, или до появления побочных явлений (рвоты, поноса), но не менее 6—8 мг/сут. Для лечения острого приступа подагры колхицин применяют не более суток. Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.
• Лечение противоподагрическими препаратами проводят при первичной подагре пожизненно, при вторичной — в зависимости от устранимости ситуации, провоцирующей развитие подагры. При пониженном выведении уратов, сохранённой функции почек и отсутствии мочевых камней возможно применение аллопуринол+-бензбромарон, применяемый по 1 таблетке 1 р/сут, пробенецид. Общепризнанным урикостатическим (т.е. блокирующим продукцию уратов) препаратом считают аллопуринол. Аллопуринол назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут за 3—4 нед. При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу.