Заоболочечная гематома

Синонимы: заоболочечная гематома, ретрохориальная, субхориальная, гравидарная.
Код по МКБ-10: O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности

Автор: Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Июль, 2022.

Заоболочечная гематома – самая частая причина появления кровянистых выделений в ранние сроки беременности.

Гематома - это скопление сгустков крови. Она образуется при кровоизлиянии в сосудах между стенкой беременной матки и плодным яйцом.

Такая гематома располагается за хорионом, за сосудистой оболочкой плодного яйца – отсюда и название.

Хорион – это богатая сосудами ткань (сосудистая оболочка) плодного яйца, которая крепится к стенке матки. Через хорион к эмбриону в ранние сроки беременности проходят сосуды и питательные вещества, а после 16 недель из хориона развивается плацента.

Беременность с заоболочечной гематомой может протекать с осложнениями и без. Это зависит от размеров гематомы, причины ее появления и ответа на лечение.

Сейчас уже достоверно установлено, что самая высокая распространенность гематомы встречается у женщин, забеременевших с помощью ЭКО (22,4 случая на 100 женщин). При самостоятельно наступившей беременности частота встречаемости колеблется от 3 до 22 случаев на 100 женщин.

Течение и прогноз

Варианты течения и исхода заоболочечной гематомы:

• Бессимптомное, встречается обычно при гематомах совсем небольшого размера (до 1 см). Может ничем не проявляться и быть случайно выявленной при осмотре на УЗИ. Беременность в таких случаях чаще всего заканчивается без отклонений.
• Заоболочечная гематома проявляется кровотечением из половых путей, угрозой невынашивания. Исход зависит от размеров гематомы и причины ее возникновения.
• Выкидыш. Среди спонтанно начавшихся выкидышей заоболочечная гематома подтверждается в 5,2% случаев.

Симптомы

Чаще всего заоболочечную гематому находят при ультразвуковом исследовании у женщины, обратившейся к врачу по поводу кровянистых выделений из влагалища.

Кровянистые выделения при заоболочечной гематоме могут быть разными:

• Яркими и алыми (это значит, что процесс кровоизлияния в сосудах между маткой и сосудистой оболочкой плодного яйца происходит непосредственно сейчас, в данный момент). В этом случае необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, обычно требуется сохраняющая терапия в акушерско-гинекологическом стационаре.
• Темными, коричневыми, «грязными», не яркими – это признак того, что гематома существует уже не первый час, а, возможно, и не первый день. Так опорожняется наружу «старая» гематома.

Кроме того, пациентки с заоболочечной гематомой могут жаловаться на тянущие боли внизу живота и в пояснице, частое мочеиспускание, связанное с тем, что мочевой пузырь реагирует на частый тонус матки. Тонус (или гипертонус) стенки матки может быть также описан врачом при проведении УЗИ – основного метода диагностики заоболочечной гематомы. Все эти признаки говорят о наличии угрозы выкидыша у данной беременной.

Специалист УЗИ также описывает размеры гематомы и ее расположение относительно стенок матки. При различных локализациях (в дне матки, по передней и задней стенкам, в области внутреннего зева шейки матки) особенностей течения не выявлено. А вот размер гематомы непосредственно влияет на прогноз при беременности.

• При маленьких размерах гематомы (до 3-5см) беременность может в дальнейшем после лечения протекать без особенностей. Считается, что практически все гематомы объемом менее 3,5 см на фоне лечения исчезают к 20 неделям беременности.
• При больших размерах гематомы (объемом 5 и более см) становится значимо выше риск задержки роста плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, замершей беременности в любом сроке.

Лечение при заоболочечной гематоме

Лечение в стационаре проводится при наличии ярких, алых или обильных кровянистых выделений, при больших размерах гематомы, при выраженных признаках угрозы прерывания, при наличии привычного невынашивания. При поступлении в больницу врач определяет, что есть условия для сохраняющей терапии – нет замершей беременности и нет раскрытия шейки матки, говорящего об уже запустившемся «выкидыше в ходу».

Сохраняющая терапия включает:

Кровоостанавливающие препараты.

• Гемостатики, обычно применяется транексамовая кислота, «транексам». Кровянистые выделения прекращаются не сразу. На фоне терапии они сначала из алых, обильных становятся скудными и темными, потом – мажущими, коричневыми, «грязными». «Мазать» из половых путей может длительно, до 2-4 недель.

Гестагены

• Кроме кровоостанавливающих препаратов женщина получает гормональную поддержку беременности гестагенами («утрожестан», «дюфастон») и спазмолитики. Спазмолитики («но-шпа», «дротаверин», препараты магния) назначаются при наличии болевого синдрома и гипертонуса матки, для снятия спазма и профилактики отслойки плодного яйца в месте гематомы.

Сосудистые препараты

• При наличии нарушений системы гемостаза, например, при антифосфолипидном синдроме, тромбофилии, дополнительно к лечению могут назначаться сосудистые препараты (подкожные уколы низкомолекулярных гепаринов, «клексана», «фраксипарина» – обычно в область живота).

Ферментные препараты

• Некоторые специалисты рекомендуют после купирования симптомов угрозы проводить курс препаратов, обладающих ферментативными рассасывающими свойствами (например, «вобэнзим»). Считается, что на фоне их применения быстрее и благоприятнее происходит организация гематомы (ее рассасывание и прорастание соединительной тканью).

Антибиотики

• При больших размерах гематомы для профилактики инфицирования старых скопившихся сгустков в матке применяются щадящие, разрешенные к применению при беременности антибиотики. Это повышает шансы на вынашивание беременности и организацию (рассасывание) гематомы. Антибактериальные средства рекомендованы также при длительно текущей персистирующей угрозе выкидыша с кровянистыми выделениями.

 

• В случае отрицательного резус-фактора крови беременной (и резус-положительного отца ребенка) при кровянистых выделениях и наличии заоболочечной гематомы необходимо применить антирезусный иммуноглобулин для профилактики резус-конфликта в дальнейшем.
• Соблюдение постельного режима доказанной эффективности в отношении сохраняющей терапии не имеет. Постельный режим с приподнятым вверх ножным концом кровати имеет смысл только при наличии недостаточности (раскрытия) шейки матки и пролабирующем плодном пузыре, и только в короткий период времени, когда врачи выявили эту ситуацию и готовят беременную к хирургическому ушиванию шейки матки.
• Рекомендуется не заниматься сексом и не лежать в горячей ванне при наличии заоболочечной гематомы, гипертонуса матки, кровянистых выделений.
• При маленьких размерах гематомы, скудных выделениях, отсутствии выделений и болевого синдрома лечение вполне можно получать амбулаторно под контролем гинеколога. Нужно только предупредить пациентку, что гематома иногда может опорожняться наружу долго, неделями, и продолжающиеся скудные коричневые или «грязные» выделения не должны пугать. В то же время, маленькая заоболочечная гематома может рассосаться и без выделений.

Взаимодействие врача и пациентки при заоболочечной гематоме

При маленьком сроке беременности многое при выборе сохраняющей терапии зависит от срока и состояния здоровья женщины.

Конечно, если в прошлом у пациентки было уже несколько потерь беременности, ЭКО, возраст подходит к 40, то сохранять беременность она захочет всеми средствами даже при больших размерах заоболочечной гематомы и в любом сроке. И врач не имеет права отказать ей в сохраняющей терапии. Но предупредить о риске осложнений и дать время на раздумья - обязан.

Например, беременность в сроке 15 недель и наличие гематомы 7-8 см может привести к выкидышу, замершей беременности в любом сроке, отслойке плаценты, инфицированию в месте гематомы, к сверхранним родам. И у пациентки нет ответа на лечение – не прекращаются кровянистые выделения, на УЗИ в динамике размеры гематомы не становятся меньше, нет признаков организации гематомы длительное время. Зато сохраняется постоянная угроза выкидыша. Беременную предупреждают о риске возникновения осложнений, и она может все взвесить и дать согласие на прерывание беременности.

В то же время, в практике любого врача есть случаи, когда даже при больших размерах гематомы лечение помогало, и женщина вынашивала беременность и рожала в срок.

Поэтому гематома больших размеров не является абсолютным показанием к прерыванию беременности. Принудить пациентку к аборту гинеколог не может.

Стоит предупредить женщину, что она имеет право отказаться от терапии вообще. То есть, если симптомы кровотечения и срок минимальны, то возможно предоставить беременность естественному течению. Врач вмешается, если кровянистые выделения будут угрожать здоровью женщины или беременность замрет и потребуется опорожнение матки.

В любом варианте течения беременности с заоболочечной гематомой нужно не паниковать, а вовремя обратиться за помощью к гинекологу, чтобы беременность протекала под наблюдением. Все-таки, на практике чаще встречаются гематомы небольших размеров и благоприятные исходы беременности.

Причины развития гематомы

Первичные (врожденные)	Вторичные (приобретенные)
Мутации и полиморфизм генов тромбофилии, отвечающих за гемостаз (свертывание крови) и стенки сосудов. Аномалии развития матки.	Урогенитальные инфекции, перенесенные эндометриты (воспаления в слизистой матки) — самая частая причина Аутоимунная приобретенная патология с сосудистыми проявлениями (например, антифосфолипидный синдром). Эндокринные заболевания.

В 13 случаях из 100 причину возникновения заоболочечной гематомы выяснить не удается.

Дополнительные факторы риска появления заоболочечной гематомы:

• Наличие в прошлом у пациентки замершей беременности, самопроизвольных выкидышей и выскабливаний полости матки увеличивает риск образования заоболочечной гематомы в 12 раз;
• Возраст более 30 лет;
• Недостаток массы тела и индекс массы тела менее 25 кг/м;
• Предшествующие нарушения менструального цикла, которые могут говорить о воспалительных или эндокринных расстройствах;
• Тяжелая работа беременной женщины, связанная с физическим трудом;
• Отсутствие подготовки к беременности (не пролечены хронические урогенитальные инфекции, не соблюдается режим питания и отдыха, не обследована по причине предыдущих потерь беременности).

Из перечисленных факторов риска можно сделать вывод о методах профилактики заоболочечных гематом: хочется повысить шанс на благоприятное течение беременности – значит, нужно предохраняться от нежеланных беременностей, не допускать абортов, защищать себя от инфекций, передающихся половым путем, готовиться к беременности. Вылечить хронические болезни (в первую очередь, инфекции), следить за питанием, обследоваться по причине потерь беременности в прошлом.