Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Частота встречаемости — 1% в общей популяции. Преобладающий возраст — 22—55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Признаки ревматоидного артрита

1. Общие признаки: утомляемость, небольшое повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, похудание.

2. Поражение суставов

• Симметричность поражения суставов — важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)
• Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
• Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
• Ревматоидная стопа: деформация I пальца
• Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
• Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания

3. Поражение околосуставных тканей

• Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кист
• Бурситы, особенно в области локтевого сустава
• Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций
• Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственные (стероидные, а также на фоне приёма пеницилламина или аминохинолиновых производных).

4. Системные проявления

• Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20—50% пациентов
• Язвы на коже голеней
• Поражение глаз
• Поражение сердца
• Поражение лёгких
• Поражение почек
• Поражение нервной системы
• Воспаление артерий
• Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов
• Синдром Шёгрена — сухость слизистой оболочки глаз, рта
• Остеопороз (разрежение костной ткани)
• Амилоидоз
• Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки, системные проявления, часто приводит к развитию неходжкенской лимфомы
• Синдром Стилла: лихорадка 39 °С и более в течение одной и более недель; суставные боли 2 недели и более; пятнистая сыпь цвета сёмги, появляющаяся во время лихорадки. Могут присутствовать боль в горле, увеличение лимфатических узлов или увеличение селезенки.

Диагностика ревматоидного артрита

• В общем и биохимическом анализе крови: анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания с-реактивного белка
• Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов
• Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70—90% случаев
• Общий анализ мочи: белок в моче
• Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987)

По крайней мере 4 из следующих признаков: утренняя скованность более 1 часа; артрит 3-х суставов и более; артрит суставов кистей; симметричный артрит; ревматоидные узелки; положительный ревматоидный фактор; рентгенологические изменения

Первые четыре критерия должны существовать по меньшей мере в течение 6 недель. Чувствительность данных критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%.

Лечение ревматоидного артрита

Лекарственная терапия включает применение четырех групп препаратов:

1. нестероидные противовоспалительные препараты,
2. базисные препараты,
3. глюкокортикостероиды (гормоны),
4. биологические агенты.

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки. Целекоксиб (Целебрекс) — назначается по 100-200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза. Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун), ремикейд (инфликсимаб), энбрел (этанерцепт), препараты системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим), лефлуномид (Арава) и другие. Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

В лечении ревматоидного артрита применяют системную энзимотерапию, чаще препарат Вобэнзим. Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и вторично обезболивающее действие. Это позволяет широко применять его при ревматоидном артрите в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, базисными препаратами, гормонами. Назначают по 7-10 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды; таблетки запивают стаканом воды, не разжевывая. Поддерживающая терапия — 3-5 таблеток 3 раза в сутки.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы. Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2-1:4.

Умеренная активность болезни при недостаточной эффективности иных методов лечения требует назначения гормонов в малых поддерживающих дозах (5-7,5 мг на эквивалент преднизолона) в комбинации с другими лекарствами, в первую очередь с препаратами системной энзимотерапии (Вобэнзим по 3-5 таблеток 3 раза/день).

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердый сыр, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами. Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоротическим средствам, является Миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения — по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (Кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь - гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия особенно показана в ран­ней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические ме­тоды лечения. В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в су­ставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Ле­чебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего вос­становления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обсле­доваться ревматологом. Больные с медленно прогрес­сирующим течением без поражения внутренних органов должны обследоваться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегод­но вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоак­тивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирую­щем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязе­выми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.