Аденомиоз

Автор: Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог, стаж работы с 2001 года.
Апрель 2019.

Аденомиозом называется дисгормональное заболевание, в основе которого лежит прорастание эндометрия в мышцу матки. Клинически проявляется продолжительными и обильными менструациями, периодическими кровотечениями, появлением темных мажущих выделений до и после месячных, выраженным предменструальным синдромом и болевым синдромом (альгоменорея, диспареуния). Диагноз выставляется после проведения гинекологического осмотра, лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лечение может быть консервативным (гормонотерапия), оперативным или комбинированным.

Подробнее о болезни

Аденомиоз (эндометриоз матки) является одной из форм эндометриоза, при которой за пределами слизистой оболочки матки начинает разрастаться ткань, по строению и функциям схожая с эндометрием. Патология относится к внутреннему эндометриозу (к наружному – эндометриоз яичников, шейки матки и прочие разновидности). Аденомиоз характеризуется иммунозависимостью (то есть в его развитии имеет значение состояние иммунитета) и относится к генетически обусловленным болезням (играет роль наследственность). Поскольку аденомиоз и есть эндометриоз тела матки, употреблять словосочетание «аденомиоз тела матки» некорректно. Код по МКБ 10: эндометриоз матки N88.0. Так как патология относится к гормональнозависимым, аденомиоз в женском организме может развиваться только с началом полового созревания, соответственно, самостоятельно исчезает в постменопаузу. В списке гинекологических заболеваний аденомиоз занимает третье место (первое – воспаление придатков, второе – фибромиома матки). Отмечен рост заболеваемости эндометриозом матки в последние нескольких десятилетий, что связывают с увеличением количества иммунных расстройств и усовершенствованием диагностических методов.

Распространенность

Аденомиозом страдают женщины репродуктивного возраста, преимущественно 27 – 35 лет. Эндометриоз диагностируется у 10% женщин, среди них в 15% случаев выявлен аденомиоз. Частота узлового аденомиоза составляет 30%, сочетание данной формы с миомой матки встречается в 60%.

Классификация

Аденомиоз систематизируют по глубине прорастания эндометрия в слои матки на 4 степени:

  • I степень – патологический процесс ограничивается слизистой органа;
  • II степень – прорастание эндометриоидных клеток до середины миометрия;
  • III степень – эндометриоидные клетки внедрились вовсю толщу мышечного слоя матки, но не вышли в ее серозную оболочку;
  • IV степень – процесс захватил миометрий, серозу матки и близлежащие органы.

Выделяют бессимптомное течение аденомиоза и с выраженной клинической картины. Поскольку эндометриоз матки не относится к воспалительным заболеваниям, как например, эндометрит (воспаление матки) говорить об остром или хроническом аденомиозе нецелесообразно.

Различают несколько морфологических форм аденомиоза:

  • диффузная – относится к распространенным и характеризуется диффузным внедрением эндометриодных клеток в маточные слои, узлы и очаги не формируются;
  • очаговая – характеризуется локальных участков (очагов) эндометриоза в толще матки;
  • узловая – формирование отдельных узлов (аденомиом) в мышечном слое органа, схожих с миоматозными узлами, но в отличие от них имеют полости с кровью, окруженные соединительной тканью;
  • очагово-узловая – смешанная форма, сочетает наличие узлов и очагов эндометриоза.

Причины

Возникновение эндометриоза объясняют несколькими теориями, основными считаются:

  • имплантационная – основывается на забросе (рефлюкс) менструальной крови из матки через яйцеводы в полость живота;
  • метапластическая – объясняет формирование эндометриоидных гетеротопий из остатков эмбриональных тканей;
  • индукционная – возникновение эндометриоидных очагов при действии экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов.

К предрасполагающим развитие патологии факторам относят:

  • наследственность (в семье имеются родственницы с аденомиозом, раком матки, фибромиомой);
  • травматизация слизистой матки (выскабливание полости матки, гистероскопии, гистеросальпингографии, введение/удаление ВМС, аборты, удаление маточных полипов);
  • длительные, осложненные роды;
  • воспалительные процессы в матке, операции на органе;
  • гормональные расстройства (позднее менархе и начало половой жизни, нерегулярный цикл, лечение гормональными препаратами, прием КОК, ожирение);
  • хроническая патология, ослабляющая иммунитет (болезни пищеварительного тракта, гипертоническая болезнь, аллергические реакции, заболевания щитовидной железы);
  • частые инфекционные заболевания;
  • стрессы, интенсивные физические нагрузки;
  • нарушенная экология, частая смена климата, длительная инсоляция, низкий социальный уровень;
  • поздние первые роды, отказ от беременностей.

Клинические проявления

Аденомиоз характеризуются длительным, а при отсутствии лечения прогрессирующим течением. Самопроизвольное излечение возможно только в постменопаузу. Клиническая картина заболевания от степени распространения процесса и формы. Аденомиоз 1 – 2 степени чаще протекает бессимптомно или с незначительно выраженными проявлениями. Постоянным и характерным признаком патологии считаются боли. В первую очередь следует исключить заболевание у подростков в случае имеющейся альгоменореи. Интенсивность болей также определяется степенью прорастания эндометриоидных клеток в толщу матки. При вовлечении в процесс всех слоев органа, включая его серозный покров, боли беспокоят практически постоянно, усиливаясь накануне и в дни менструации. Для аденомиоза характерна диспареуния (боль во время полового акта), что отмечается накануне месячных. При прорастании эндометриоидных клеток в перешеек боль может отдавать в промежность и нижние конечности, при поражении маточных углов – в паховые области. Заболевание нередко сопровождается выраженным предменструальным синдромом.

Третья – четвертая степень патологии сопровождается гиперплазией миометрия и при гинекологическом осмотре позволяет пропальпировать округлую, болезненную, плотную и увеличенную матку. Характерно увеличение размеров органа накануне менструации, а при распространенном процессе его величина может достигать 8 – 10-ой беременности. При узловом аденомиозе поверхность матки бугристая, нередко отмечается сочетание заболевания с миомой и/или гиперплазией эндометрия.

Вторым характерным признаком аденомиоза выступает расстройство менструальной функции. Типичны появление коричневых мажущих выделений перед и после месячных, возникновение межменструальных кровотечений или мазни, удлинение и обильность менструальных выделений. Хроническая кровопотеря ведет к развитию анемии (бледность кожи, сухость и ломкость волос, слабость, утомляемость, головокружение, возможны обмороки).

Аденомиозу часто сопутствует бесплодие, обусловленное спаечным и воспалительным процессами в полости матки, нарушением структуры эндометрия, расстройство гормональной функции яичников. Перечисленные факторы препятствует оплодотворению яйцеклетки и последующей ее имплантации и завершается самопроизвольным абортом в ранних сроках.

Повышение температуры для аденомиоза не характерно, так как патология не относится к воспалительным заболеваниям, а воспаление, сопровождающее эндометриоз (что и обуславливает формирование спаек) всегда асептическое. При подъеме температуры (особенно регулярном, во второй фазе цикла) следует исключить скрытые половые инфекции.

Диагностика

Предварительный диагноз аденомиоза выставляют на основании анамнеза, характерных жалоб и гинекологического осмотра. На патологию указывает пальпация шаровидной либо бугристой увеличенной матки, полименорея, болевой синдром и признаки анемии. Диагноз подтверждается проведением методов инструментального обследования:

  • УЗИ органов малого таза. Целесообразно выполнять в конце менструального цикла с вагинальным датчиком. Эхо-признаки: размеры матки больше нормы, толщина стенок неравномерная, эхогенность миометрия повышена, наличие симптома «пчелиных сот»: плотные участки чередуются с мелкими кистозными включениями, наличие ходов от эндометрия в толщу органа. Аденомиозные узлы визуализируются как округлые зоны повышенной эхогенности без четких контуров и капсул.

  • Гистерография. Введение рентген-контраста в полость матки позволяет выявить на снимках ее увеличение, деформацию и зазубренные края контура.

  • Гистероскопия. Позволяет подтвердить аденомиоз и определить его степень. Для 1 степени характерны неизменный рельеф стенок, наличие эндометриодных ходов (темно-синюшные «глазки» или открытые кровоточащие ранки). Для 2 степени – неровность маточных стенок, плохая растяжимость полости матки, наличие эндометриоидных ходов. Для 3 степени- выбухания в полость матки без четких контуров, ригидность ее стенок, открытые/закрытые ходы.

  • МРТ. Увеличение размеров матки, утолщение ее стенок, нарушенная структура миометрия, эндометриоидные ходы.

  • Выскабливание полости матки и цервикального канала. Проводится после гистероскопии, гистологическое исследование соскоба позволяет подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий, исключить/подтвердить гиперплазию, рак эндометрия.

Из лабораторных анализов назначается ОАК (подтверждает анемию), ОАМ, кровь на половые гормоны и онкомаркер СА-125 (при эндометриозе его уровень возрастает).

Дифференциальная диагностика

Аденомиоз дифференцируют со следующими патологиями:

  • Миома матки. Сочетание с аденомиозом достигает 85%. По симптоматике миома матки и эндометриоз матки схожи. При небольших размерах миомы болевой синдром, как правило, отсутствует, расстройства менструального цикла имеются чаще при подслизистом расположении узла. Проведение гинекологического осмотра позволяет выявить увеличенную, плотную матку с узлами, пальпация ее безболезненна, подвижность сохранена. При аденомиозе подвижность органа ограничена, имеется болезненность при пальпации и связь размеров матки с фазой цикла. Окончательный диагноз подтверждает проведение инструментальных методов исследования.

  • Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полип). Боли, как правило, отсутствуют, отмечается расстройства цикла в виде удлинения месячных и увеличения объема кровопотери, межменструальных выделений. Пред- и постменструальные выделения при полипе/гиперплазии эндометрия не характерны. На УЗИ: увеличение толщины М-эха диффузное (гиперплазия) или очаговое (полип/полипоз), контуры матки ровные, размеры соответствуют норме.

  • Рак эндометрия. Характеризуется возникновением ациклических маточных кровотечений и мажущих выделений, которым зачастую сопутствуют неприятный запах и выделение гноя. При отсутствии кровянистых выделений имеют место обильные водянистые бели, иногда с примесью крови цвета «мясных помоев». Боли беспокоят при запущенной стадии, не связаны с фазой цикла. Подтверждает диагноз выполнение УЗИ, гистероскопии, гистерографии, выскабливание полости матки.

Лечение

Лечением аденомиоза занимается гинеколог-эндокринолог. Терапия патологии может быть консервативной, оперативной и комбинированной. При выборе тактики лечения учитывают:

  • возраст пациентки;
  • желание сохранить репродуктивную функцию;
  • распространенность и тяжесть течения процесса;
  • сопутствующие гинекологические заболевания.

Консервативная терапия

Основана на приеме или введении гормональных препаратов:

  • Пероральные комбинированные контрацептивы. Блокируют циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. При длительном приеме вызывают склероз и облитерацию эндометриоидных ходов. Используют препараты нового поколения (жанин, логест, визанна, марвелон и другие).
  • Прогестины (чистые гестагены). Способствуют атрофии эндометриоидных очагов (дюфастон, норколут, премалют).
  • Андрогены. Подавляют овуляторный синтез гонадотропинов. Блокируют рецепторы прогестерона, эстрогенов, андрогенов, тормозят рост эндометриодных гетеротопий и образование новых (даназол).
  • Аналоги гонадолиберинов. Блокируют производство гонадотропинов, что снижает выработку половых гормонов в яичниках (госерелин, бусерилин).

Помимо гормонотерапии параллельно назначаются препараты железа для лечения хронической постгеморрагической анемии, НПВС (индометацин, ибупрофен) для купирования болевого приступа, витамины, препараты, нормализующие работу печени, седативные средства, при выраженном нарушении психоэмоционального состояния антидепрессанты и транквилизаторы. С успехом применяют введение ВМС «Мирена» (содержит гестаген) на срок 5 лет (уменьшает менструальные выделения).

Хирургическое лечение

Является единственным надежным способом избавления от заболевания. Различают щадящие и радикальные операции. Оперативное вмешательство проводится при:

  • узловых формах;
  • сочетании диффузного аденомиоза и миомы матки;
  • высоком риске озлокачествления;
  • 3 степени процесса.

К щадящим методикам относят электрокоагуляцию (абляцию эндометрия) эндометриоидных очагов и внутриматочных спаек электрокоагулятором в процессе гистероскопии. К радикальным операциям – надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки, пангистерэктомию. Перед хирургическим вмешательством проводится гормонотерапия в течение нескольких месяцев, что стабилизирует течение аденомиоза, предотвращает рост и образование новых эндометриоидных очагов (комбинированное лечение).

Планирование и ведение беременности

Пациенткам с установленным аденомиозом рекомендуется пытаться забеременеть не ранее, чем через 6 месяцев после окончания гормонотерапии или коагуляции эндометрия. Показаниями к проведению ЭКО выступают:

  • отсутствие беременности в течение года;
  • непроходимость труб;
  • стойкая ановуляция.

Беременность диагностируется у 30% пациенток при 1 – 2 степени аденомиоза, у 14% при 3 – 4 степени. В первом триместре гестации назначаются гестагены (дюфастон, утрожестан), последующее лечение гормонами проводится по показаниям (угроза прерывания, низкое содержание прогестерона). Беременность положительно сказывается на течении процесса, затормаживая разрастание эндометриоидных очагов.

Осложнения

Осложнения эндометриоза тела матки включают:

  • хроническую постгеморрагическую анемию (в 90 – 95%);
  • спаечную болезнь малого таза (3 – 4 степени процесса);
  • непроходимость труб;
  • бесплодие (в 50 и более процентов случаев);
  • привычное невынашивание;
  • психоэмоциональные расстройства (неврозы, депрессии) при тяжелом течении заболевания.

Прогноз

Аденомиоз не относится к злокачественным процессам, но длительное его существование при отсутствии лечения может спровоцировать развитие рака эндометрия ввиду гормонального дисбаланса. Прогноз при аденомиозе зависит от степени распространения процесса, сочетании его с другой гинекологической патологией и проводимого лечения, но в целом благоприятный для жизни, сомнительный для беременности. Высок риск рецидивов после проведения гормонотерапии в течение 5 лет у 2/3 пациенток. Выполнение радикальных операций позволяет избавиться от заболевания полностью. В постменопаузе аденомиоз регрессирует.

Профилактика

Специфических методов профилактики аденомиоза не разработано. К неспецифическим профилактическим мерам относятся: регулярное (каждые 6 месяцев) посещение гинеколога, нормализация режима дня и отдыха, устранение стрессовых ситуаций, отказ от инсоляции и тепловых процедур (посещение бань, саун).