Синдром истощенных яичников

Автор: Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Апрель, 2022.

Одним из вариантов преждевременного климакса является синдром истощения яичников.

Климакс у женщины наступает, когда запас фолликулов в яичниках заканчивается. Созревания фолликулов, выработки половых гормонов, овуляции, менструации больше не происходит. Наступает менопауза. Обычно нормальным возрастом для истощения запаса фолликулов и наступления климакса является диапазон от 45 до 55 лет. Если климакс наступил в возрасте 40-44 лет, он считается ранним.

До 40 лет климакс недопустим и является преждевременным.

Причины

• Чаще встречается в период с 35 до 40 лет, но может наступить и раньше;
• Имеет семейную природу (часто прослеживается похожая ситуация у бабушки, мамы, тети пациентки);
• Чаще встречается у курящих женщин;
• На развитие синдрома истощенных яичников влияет недостаток веса, злоупотребление диетами, хронический недостаток витаминов, облучение, проживание в неблагоприятных экологических условиях;
• Резкое уменьшение запаса фолликулов может произойти после операции на яичнике (например, при удалении части яичника с кистой или после разрыва яичника при апоплексии);
• Замещение нормальной ткани яичника с фолликулами соединительной тканью без фолликулов происходит после воспалительных заболеваний в яичниках;
• Нормальная ткань яичника может быть перерождена при гигантских кистах и опухолях яичника;
• Исходно меньший запас фолликулов может быть заложен в процессе внутриутробного развития девочки, если беременность матери протекала в неблагоприятных условиях;
• Возможно, имеет аутоиммунную природу, так как часто течет на фоне аутоиммунных заболеваний.

Симптомы при синдроме истощенных яичников

• Месячные при истощении яичников становятся скудными, редкими, по мере нарастания дефицита половых гормонов наступает их полное отсутствие (аменорея). В некоторых случаях аменорея наступает резко.
• Климактерические симптомы при СИЯ обусловлены дефицитом половых гормонов. Женщину начинают беспокоить «приливы» жара, потливости, сердцебиения, чувство тревоги, раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость. Появляются колебания артериального давления и связанные с этим головные боли. Могут появиться запоры, тошнота, чувство дурноты и потемнения в глазах. Женщина замечает сухость и возрастные изменения кожи, сухость слизистой влагалища, снижение полового влечения, дискомфорт при половом акте. Если не восполнить вовремя дефицит половых гормонов, то появятся поздние проявления преждевременного климакса: остеопороз, патологические переломы костей, дизурические расстройства. Климактерические расстройства обычно резко выражены и ухудшают качество жизни пациентки.
• Симптомом истощения яичников является бесплодие. Иногда развитию синдрома истощения яичников предшествует потеря беременности на малых сроках.

Диагностика синдрома

• На приеме у гинеколога пациентка будет описывать прежде всего нарушения менструального цикла и проявления преждевременного климактерического синдрома;
• При осмотре на гинекологическом кресле у пациентки с СИЯ также могут быть выявлены симптомы дефицита эстрогенов (бледная или гиперемированная истонченная слизистая влагалища, матка и яичники уменьшены в размерах);
• В анализе крови на гормоны будет снижен уровень половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, может быть снижен тестостерон) и повышен уровень ФСГ и ЛГ.
• На УЗИ малого таза яичники будут уменьшены в размере, в ткани яичников не будет видно фолликулов. В отсутствие половых гормонов не будет происходить рост эндометрия, и на УЗИ внутренний слизистый слой матки будет выглядеть «лысым». Размеры матки также могут быть уменьшены.
• Анализ крови на антимюллеров гормон (АМГ) показывает истощение или полное отсутствие фолликулов в яичниках.
• Гистероскопия (или осмотр матки изнутри видеокамерой) и биопсия эндометрия покажут недостаточный «лысый» эндометрий и отсутствие его гормональной трансформации.
• Гормональные пробы помогут выявить уровень нехватки гормонов. При пробе с введением прогестерона в организм женщины и ее положительном результате (менструалоподобной реакцией) мы узнаем, что
  • сама матка не повреждена и не менструирует только в результате нехватки гормонов
  • не хватает именно прогестерона.
  • При пробе с введением сначала эстрогенов, а потом прогестерона мы имитируем обычный половой цикл. Если наступает менструация, то это говорит о том, что не хватает и эстрогенов, и прогестерона, эндометрий в матке также еще сохранный. Если при проведении эстроген-прогестероновой пробы менструалоподобной реакции не возникает, это может говорить о запущенной атрофии функционального слоя эндометрия.
• Биопсия яичников при лапароскопии может подтвердить изменения яичников по типу старческого (полное замещение фолликулярной ткани соединительной).

Лечение синдрома истощенных яичников

В случае подтверждения СИЯ лечение пациентки будет иметь конкретные цели:

• Восстановление в организме нормального соответствующего молодому возрасту, а не климаксу уровня половых стероидов. Это будет клинически проявляться наличием менструального цикла и отсутствием преждевременных климактерических расстройств.
• Помочь женщине родить ребенка.

В первом случае лечение назначает врач-гинеколог, во втором случае необходимо участие репродуктолога.

Репродуктолог - это гинеколог, который занимается конкретно проблемами бесплодных пар и вспомогательными репродуктивными технологиями (в частности, ЭКО). Если в яичниках женщины совсем не осталось фолликулов, о чем сигнализирует крайне низкий, близкий к нулю уровень антимюллерова гормона в крови, то ЭКО возможно выполнить только с донорской яйцеклеткой на фоне заместительной гормональной терапии.

Важно! Заместительная гормональная терапия в случае синдрома истощения яичников является единственным возможным вариантом восполнить дефицит половых стероидов.

Заместительная гормональная терапия

С заместительной целью используют препараты, содержащие эстрогены и прогестерон. Наиболее часто используют препарат «фемостон» в различной дозировке (в зависимости от возраста пациентки и репродуктивных планов дозы подбираются врачом).

Если женщина уже успела родить ребенка и не заинтересована больше в беременности, с целью ЗГТ могут быть использованы оральные контрацептивы с натуральным эстрогеном в составе («клайра»).

ЗГТ не назначается только в случае наличия противопоказаний, а именно:

• При наличии раковых заболеваний молочных желез и половых органов;
• При острых венозных и артериальных тромбозах, тромбофиллии высокого риска;
• При порфирии;
• При тяжелых хронических заболеваниях печени и почек, тяжелом сахарном диабете;
• Индивидуальной непереносимости препаратов.

При наличии противопоказаний к ЗГТ могут быть назначены биодобавки, растительные фитоэстрогены, витамины, но они в полной мере дефицит половых гормонов не восполнят. Все-таки, это только БАДы (биологически активные добавки) без доказанной эффективности. Помочь восстановить менструальный цикл и участвовать в цикле ЭКО у них не получится. Но альтернативные препараты могут помочь в нивелировании климактерических симптомов: «приливов», потливости и других.

Это могут быть травяные сборы и готовые препараты, содержащие фитоэстрогены на основе вытяжки из трав (красный клевер, боровая матка, витекс священный, цимифуга, мельброзий). Для примера можно привести знакомые названия: «климадинон», ци-клим», «виардо-форте». Многим пациенткам для стимуляции угасающей функции яичников рекомендуется БАД «овариамин». Он содержит аминокислоты (вытяжку из яичников животных) и комплекс витаминов. По заявлениям изготовителя, препарат положительно влияет на репродуктивную систему, на кожу, на обменные процессы в организме женщины.

Физиология функционирования яичников

Во время эмбрионального и внутриутробного развития плода женского пола в яичниках происходит закладка определенного количества фолликулов. На момент рождения девочки их общее количество составляет около 500 тысяч, и их число больше не увеличивается.

Фолликулы находятся в спящем незрелом состоянии до периода полового созревания. Незрелые фолликулы называются примордиальными. У девочек-подростков центральная нервная система начинает вырабатывать в гипофизе гонадотропины (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, ФСГ и ЛГ). Под влиянием ФСГ и ЛГ каждый месяц запускается созревание нескольких фолликулов в яичниках. Именно клетки зреющего фолликула в яичниках выделяют половые гормоны – эстрогены, умеренное количество тестостерона. Эстрогены влияют на развитие вторичных половых признаков (молочные железы и оволосение по женскому типу), а также на слизистый слой матки (эндометрий).

Самый созревший и крупный фолликул в середине менструального цикла лопается и выпускает наружу яйцеклетку. Если в это время происходит оплодотворение, то яйцеклетка имплантируется в подготовленную эстрогенами пышную ткань эндометрия – наступает беременность. Стенки лопнувшего фолликула, выпустившего яйцеклетку, становятся так называемым «желтым телом» и продолжают вырабатывать половые гормоны. Теперь это прогестерон, он помогает дальнейшему развитию беременности. В случае зачатия желтое тело в виде маленькой кисты в яичнике существует до 14-16 недель, до момента формирования плаценты.

Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, то желтое тело выделяет прогестерон и постепенно регрессирует. Пышный эндометрий, разросшийся на фоне стимуляции половыми гормонами, в отсутствие беременности отторгается. Клинически это проявляется менструацией. Уровень половых гормонов становится низким. В ответ на это из центральных структур вновь происходит выброс ФСГ и ЛГ. Начинается созревание новых фолликулов с яйцеклетками, и так каждый месяц на протяжении жизни женщины.