Межпозвоночная грыжа

Медицинский редактор: Земерева Н.Ю., физиотерапевт.
Апрель, 2021.

Межпозвоночная грыжа – состояние, при котором ядро межпозвоночного диска смещается по направлению к периферии позвонка с разрывом окружающего его фиброзного кольца.

Позвоночные диски – это хрящевые пластинки, расположенные между телами позвонков в каждом межпозвоночном сегменте. Их функция заключается в амортизации, то есть в стабилизации и передаче нагрузки с одного позвонка на другой. В норме межпозвоночный диск окружен соединительнотканным кольцом, которое является дополнительным амортизирующим средством, а также создает естественную границу межпозвоночного сустава.

При формировании грыжи происходит нарушение целостности фиброзного кольца, вследствие чего нарушается распределение нагрузок на межпозвоночный диск и позвонок в сегменте. Это ведет к смещению диска к периферии, а также к сдавлению им соседних анатомических соединений.

Причины

Основные причины возникновения межпозвоночной грыжи:

• повреждения позвоночника. Воздействие, которое способно привести к грыже межпозвоночного диска, чаще всего имеет бытовой характер: поднятие тяжестей, несоответствующих физическим способностям, или резкое сгибание/разгибание спины. В таких ситуациях возникает перенапряжение, иногда настолько сильное, что происходит надрыв фиброзного кольца, окружающего межпозвоночный диск. Как только кольцо подвергается подобной деформации, его прочность снижается в несколько раз, и обычная нагрузка собственной массой тела на межпозвоночный диск приводит к постепенному увеличению размера дефекта, то есть формируется грыжа;
• заболевания опорно-двигательной системы. Люди, страдающие таким заболеванием, как остеохондроз, наиболее подвержены образованию межпозвоночных грыж. Это связано с тем, что при остеохондрозе происходит истончение соединительнотканных компонентов сустава, которое, в итоге, приводит снижению устойчивости к нагрузкам. Как следствие, обычные для здорового человека нагрузки грозят больному разрывом фиброзного кольца и возникновением грыжи по сценарию, аналогичному ее развитию при повреждении позвоночника.

Виды

Кроме того, что грыжи межпозвоночного диска могут быть первичными (при травмах и повреждениях) и вторичными (появившимися вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата), по характеру деформации межпозвоночного диска различают секвестрированную грыжу и грыжу Шморля.

При секвестрированной грыже ядро межпозвоночного диска отрывается от самого диска и самопроизвольно смещается в одну из сторон.

Грыжа Шморля – состояние, характеризующееся вдавлением ядра межпозвоночного диска в кость позвонка с деформацией кости разной степени и формы.

Грыжи также классифицируют с учетом отдела позвоночника, в котором они появились. Так, бывают шейные, грудные и поясничные межпозвоночные грыжи. Наиболее частой формой межпозвоночных грыж является поясничная.

Симптомы межпозвоночной грыжи

Симптоматика варьируется в зависимости от того, в каком из отделов позвоночника произошло образование грыжи.

Проявления грыжи шейного отдела

• боль в шее, которая распространяется на плечи и руки;
• головокружение, чаще всего появляющееся при движениях;
• повышение артериального давления;
• приступы головных болей, которые, как правило, сочетаются с головокружениями и повышением артериального давления;
• чувство онемения в пальцах рук.

Подобная симптоматика связана с тем, что образовавшаяся грыжа сдавливает соседние нервные образования, а это, в свою очередь, приводит к рефлекторным реакциям.

Грыжи пояснично-крестцового и грудного отделов

Для межпозвоночной грыжи в пояснично-крестцовом отделе характерны другие симптомы, также связанные с ущемлением нервных волокон:

• боль в области пораженного межпозвоночного сегмента, которая усиливается при нагрузке и может иррадиировать в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голень и стопу;
• онемение нижних конечностей, потеря кожной термической чувствительности;
• нарушения со стороны мочеполовой системы и кишечника: учащенное или, наоборот, редкое мочеиспускание, недержание мочи, снижение или полное исчезновение потенции у мужчин, онемение в области половых органов, а также нарушения пищеварения: запоры или диарея. Подобное разнообразие симптомов возникает из-за особенностей развития заболевания у каждого конкретного пациента.

Для грудного отдела позвоночника характерен, преимущественно, болевой синдром. Боль возникает при длительной работе, наклонах спины, часто сочетается со сколиозом или кифозом грудного отдела.

Диагностика межпозвоночной грыжи

Лечением и диагностикой межпозвоночной грыжи занимается нейрохирург, ортопед, физиотерапевт (дополнительно).

Для диагностики межпозвоночной грыжи используются следующие методы:

• опрос и осмотр больного. Проводятся с целью оценить общее состояние больного, особенности грыжи и ее локализацию. После этого врач назначает дополнительные методы исследования;
• наиболее распространенным методом диагностики является магнитно-резонансная томография. Она позволяет визуализировать позвоночник и межпозвонковые сегменты. МРТ также позволяет дифференцировать межпозвоночную грыжу, онкологические заболевания опорно-двигательной системы и опухоли спинного мозга, которые могут давать схожую симптоматику;
• в качестве альтернативы МРТ может использоваться рентгенография позвоночника, которая также способна визуализировать место поражения. Часто она назначается предварительно, с целью сбора данных, необходимых для МРТ.

Лечение межпозвоночной грыжи

Грыжа межпозвоночного диска является нестабильным состоянием. Это значит, что при благоприятных условиях возможно наступление ремиссии заболевания с исчезновением клинических симптомов и улучшением состояния. Такая ремиссия происходит у 75% больных, которым проводится адекватная консервативная терапия.

Консервативная терапия межпозвоночной грыжи заключается в приеме противовоспалительных препаратов из группы НПВС:

• ибупрофен,
• диклофенак,
• фенилбутазон,
• ацеклофенак,
• индометацин.

Также создаются условия для заживления поврежденного фиброзного кольца: покой, исключение физических нагрузок.

ЛФК при грыже диска поясничного отдела позвоночника¹

Данная методика была опробована на пациентах в возрасте от 40 до 75 лет с межпозвоночной грыжей в поясничном отделе. Она показала свою эффективность - у участников исследования значительно снизились болевые ощущения, укрепился мышечный корсет, за счет чего искривленный позвоночник значительно выпрямился.

Согласно результатам исследования, первые значительные улучшения пациенты почувствовали через 2 недели ежедневных занятий.

Важно! Все упражнения должны выполняться медленно, любые болевые ощущения недопустимы.

А 1-4: исходное положение: лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.

• Одна нога поднимается  до комфортного состояния (в идеале примерно на 60 градусов) и удерживается в этом положении в течение 5 секунд, затем медленно опускается.
• Упражнение повторяется для другой ноги.
• Обе ноги одновременно поднимаются и удерживаются 5 секунд, затем медленно опускаются.
• Обе ноги одновременно поднимаются, но уже не так высоко (в идеале на 30 градусов), удерживаются 5 секунд, затем медленно опускаются.
• Этот комплекс повторяется 5 раз.

Важно! Поясница всегда прижата к полу. Если поясничный прогиб убрать не удается, можно под копчик подложить свернутое полотенце. Если указанную амплитуду делать сложно, то ноги допускается поднимать не так высоко.

В 1-4: исходное положение: лежа на спине, колени согнуты.

• Обнять одно колено обеими руками и притянуть его к туловищу, удерживать 5 секунд.
• Повторить для другой ноги.
• Повторить по 5 раз для обеих ног.
• Из исходного положения поднять таз вверх до комфортного состояния и удерживать это положение 5 секунд.
• Повторить 5 раз.

С 1-4: исходное положение: лежа на животе, локти согнуты и прижаты к телу, кисти рук под плечами, шея расслаблена.

• Медленно поднять ногу от бедра и удерживать в таком положении 3 секунды.
• Повторить для другой ноги.
• 5 подходов.
• Оставаясь в исходном положении вытянуть руки перед собой.
• Приподнять левую руку и правую ногу, удерживать 3 секунды
• Приподнять правую руку и левую ногу, удерживать 3 секунды.
• 5 подходов
• С вытянутыми руками приподнять верхнюю часть тела и ноги до комфортного состояния, не перегружая поясницу. Удерживать 3 секунды.
• 5 подходов.

D 1-4: исходное положение: лежа на животе, локти согнуты на уровне плеч, шея расслаблена.

• Медленно выпрямить руки, удерживать такое положение 15 секунд
• Не меняя местоположения рук и коленей, прижать живот к бедрам - 15 секунд.
• Встать на одно колено, второе согнуто на 90 градусов, спина прямая - удерживать 15 секунд.
• Повторить для другого колена.
• Лечь на спину, руки по сторонам, колени согнуты под углом 90 градусов, повернуться в сторону, опустив внешнюю сторону бедер на пол - 15 секунд.
• Повторить в другую сторону.

Комплекс выполнять ежедневно. 

Хирургическое лечение

В случае отсутствия эффекта или при прогрессировании болевой и неврологической симптоматики применяют лечение оперативное.

Существует несколько принципиально различных подходов к хирургическому лечению, но все они так или иначе направленны на удаление или иссечение пораженного межпозвоночного диска.

Наиболее распространенной операцией является микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска или микродискэктомия.

Эта операция в настоящее время является стандартом хирургического лечения межпозвоночных грыж, так как признана наиболее эффективной с точки зрения лечебного эффекта и наименее инвазивной (травмирующей), что снижает риск развития послеоперационных осложнений и длительность реабилитации. Она проводится под общей анестезией в положении больного на животе, состоит из нескольких этапов:

• создание окна доступа к межпозвоночному сегменту. Для этого выполняется маленький разрез кожи над позвоночником, сквозь который в его структуру вводятся микрохирургические инструменты. Это делается под контролем мощной медицинской оптики, которая способствует максимальной точности и безопасности всей процедуры;
• после создания доступа, в зависимости от того, как именно расположена грыжа, хирург проводит необходимые резекции костной ткани позвонков;
• когда грыжа полностью визуализирована, хирург проводит ее полную или частичную резекцию с последующей пластикой образовавшей полости;
• после удаления грыжи хирург производит ревизию операционного поля и осуществляет выход из операции: смещенные ткани сдвигаются в естественное положение, рана зашивается.

Такая процедура длится от 2 до 4 часов. Послеоперационный период пребывания пациента в стационаре составляет 5-7 дней. После выписки даются рекомендации, которые включают:

• ношение полужесткого корсета в течение 2-3 недель;
• ограничение пребывания в положении сидя;
• ограничение любых физических нагрузок.

Реабилитационный период длится 2-4 месяца, после чего ограничения снимаются.

В качестве альтернативы микродискэктомии может проводиться эндоскопическое удаление межпозвоночной грыжи. Принципиальное отличие этого метода от микродискэктомии только в том, что для хирургических манипуляций применяется не микрохирургическое, а эндоскопическое оборудование, а для создания доступа используются проколы кожи вместо разреза. Но когда хирург находится внутри доступа, все манипуляции полностью аналогичны его действиям при микродискэктомии.

Часто выбор операции зависит от того, какой из методов больше практикуется конкретным хирургом. Сравнительные данные показывают, что серьезных различий в послеоперационном периоде нет², а риск осложнений при правильно проведенном вмешательстве не зависит от выбора метода. Тем не менее, большая часть нейрохирургов отдает предпочтение микродискэктомии как более простой операции в исполнении.

Осложнения и прогноз

При правильном консервативном лечении чаще всего наступает длительная ремиссия заболевания с короткими периодами обострений. Для большинства пациентов этого достаточно, чтобы с незначительными ограничениями нагрузок сохранять трудоспособность.

После оперативного вмешательства при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача происходит выздоровление. Однако для профилактики различного рода воспалительных заболеваний позвоночника рекомендуется избегать серьезных физических нагрузок.

В случае неадекватного лечения, его отсутствия или пренебрежения к рекомендациям врача происходит усиление клинических проявлений, приводящее к серьезному постоянному болевому синдрому, постепенному сковыванию конечностей, которое крайне негативно сказывает на трудоспособности.

В редких случаях возможны рецидивы межпозвоночной грыжи. При этом ставится вопрос о повторном обследовании для выявления провоцирующей причины.