Инфекционный эндокардит


Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Октябрь, 2018.


Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца: эндокарда, с вовлечением в процесс в первую очередь сердечных клапанов, реже поражаются стенки камер и дефекты перегородок. Синонимом этого заболевания является бактериальный эндокардит.

Симптомы инфекционного эндокардита

Симптомы бактериального эндокардита Обычно начинают проявляться спустя 2 недели от момента внедрения инфекционного агента. Клиника может быть стертой, а может быть резко выражена.

Лихорадка, чаще высокая до 38-39°С, может носить волнообразный или постоянный характер. Важно, что с самого начала она сопровождается ознобами либо познабливанием и потливостью.

У части больных в течение суток может быть нормальная или умеренно повышенная температура, и только в определенное время отмечаются характерные подъемы. Именно поэтому при подозрении на инфекционный эндокардит необходимо повторное, через каждые 3 часа, измерение температуры.

К ранним клиническим проявлениям можно отнести нарушение сознания, снижение артериального давления, рвота, диарея.

Как правило, больных беспокоят симптомы хронической интоксикации: слабость, головные боли; пациенты отмечают мышечные и суставные боли, снижение аппетита, похудание.

Точечные кровоизлияния на коже определяются примерно у половины больных.

По мере развития патологического процесса присоединяются симптомы сердечной недостаточности, которые возникают в результате нарушения функции пораженных клапанов. Это преимущественно одышка, положение больного сидя, отеки на ногах, набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберье и другие.

Если же патологический процесс зашёл настолько далеко, что появились тромбоэмболические осложнения (в результате отрыва части бактериальных разрастаний на клапанах), то появляются соответствующие дополнительные симптомы характерные для инсульта, тромбоэмболия легочной артерии и других органов.

Самым тяжёлым вариантом развития заболевания является септический шок. он значительно осложняет течение болезни и сопровождается высокой смертностью.

Диагностика

Впервые заподозрить диагноз врач может при анализе жалоб пациента. После тщательной беседы с больным врач обязательно переходит к осмотру. При выслушивании сердца врач может обнаружить шумы, которые могут говорить о структурном поражение сердца. в результате всех собранных данных назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования.

Изменения в общем анализе крови неспецифические: лейкоцитоз, анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов.

Большую диагностическую ценность при эндокардитах имеет многократное исследование посева крови на стерильную среду. Вероятность высевания возбудителя увеличивается при взятии крови на высоте лихорадки.

Биохимические показатели крови также могут быть изменены в широких пределах в зависимости от поражения тех или иных внутренних органов. Могут быть повышены С-реактивный белок, ревматоидный фактор. Следует обращать внимание на изменение белкового спектра крови с ранним увеличением альфа-1 и альфа-2 глобулинов и более поздним нарастанием гамма-глобулинов.

Большое значение имеет определение показателей иммунного статуса, прежде всего увеличение уровня ЦИК, реакции и бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами, увеличение иммуноглобулина М; снижение общей гемолитической активности комплемента; нарастание уровня противотканевых антител. Определенное диагностическое значение имеет сохранение нормальных титров антигиалуронидазы и антистрептолизина-О (при нестрептококковой природе ИЭ).

Наиболее ценным из инструментальных исследований является УЗИ сердца. Прямой признак инфекционного эндокардита – обнаружение вегетаций (бактериальных разрастаний) на клапанах сердца.

Лечение инфекционного эндокардита

В комплексе лечебных мероприятий при инфекционном эндокардите, конечно же, на первом месте стоит адекватная противомикробная терапия.

Учитывая, что наиболее часто встречающимися возбудителями является грамположительная флора, лечение можно начинать с бензилпенициллина в дозе 12–30 ЕД /сут. Курс в среднем составляет 4 недели. Хороший эффект, особенно при инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, оказывает комбинация пенициллина с аминогликозидами, в частности с гентамицином в дозе 1 мг/кг веса больного каждые 8 часов. Из других антибиотиков используют полусинтетические пенициллины, ванкомицин 30 мг/сут. в 2 приема внутривенно; цефтриаксон в дозе 2 г/сут.

При энтерококковом эндокардите, развивающемся, как правило, после вмешательств на желудочно-кишечном тракте или мочеполовых путях, в связи с неэффективностью цефалоспоринов чаще используют ампициллин (12 г/сут.) или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Большие трудности связаны с лечением больных инфекционным эндокардитом, возбудителями которого является грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. В подобных случаях назначают цефалоспорины второго и третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллин (8–12 г/сут.), карбенициллин (30 г/сут.) в сочетании с аминогликозидами. Используют большие дозировки для длительного (в течение 4–6 недель) внутривенного или внутримышечного введения.

В лечении используют другие средства с антибактериальными свойствами, например диоксидин 60–100 мл внутривенно капельно. Вводятся по показаниям антистафилококковая плазма, антистафилококковый глобулин и др.

Следует помнить о возможности и необходимости использования хирургических методов лечения инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению:

  • нарастающая сердечная недостаточность при грубых клапанных дефектах, устойчивая к лекарственной терапии;

  • прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне длительно не контролируемой инфекции (как правило, при грамотрицательной флоре и грибах);

  • рецидивирующий тромбоэмболический синдром;

  • большие и очень подвижные вегетации на клапанах (по заключению УЗИ сердца);

  • абсцессы миокарда и клапанного кольца;

  • повторные ранние рецидивы инфекционного эндокардита.

Как правило, проводят иссечение пораженных участков с одновременным протезированием разрушенных клапанов.

Профилактика

Любые очаги инфекции требуют тщательного и полного излечения. Это касается прежде всего больных с искусственными клапанами сердца, приобретенными и врожденными пороками сердца; больных, перенесших ранее инфекционный эндокардит.

Рекомендуется проведение УЗИ сердца (эхокардиографии) через 3, 6, 12 месяцев после операции.

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от многих обстоятельств (предшествующие клапанные поражения, своевременно и адекватно начатая терапия и др.).

Все же при активной антибиотикотерапии выздоровление (чаще с формированием порока) наблюдается более чем у половины больных. У 10–15 % пациентов отмечается переход в хроническое течение болезни с рецидивами обострения.

Смерть на ранних этапах при прогрессирующей инфекции или от осложнений наступает примерно у 20 % больных.


Источники: