Внутричерепная гипертензия

Синонимы: внутричерепная гипертензия, ликворо-гипертензивный синдром, синдром ликворной гипертензии, интракраниальная гипертензия,внутричерепное давление, ВЧД.

Код по МКБ-10: G93.2.

Научный редактор: Андриянов Г.Ю., врач общей практики.
Март, 2019.

Внутричерепная гипертензия - повышение давления ликвора внутри черепной коробки.

Ведущий симптом - интенсивные головные боли в лобно-теменной области и чувство давления на глазные яблоки.

В основе терапии лежит применение мочегонных препаратов, призванных снижать давление за счет выводимой жидкости.

Внутричерепная гипертензия не является самостоятельным заболеванием, это синдром, который сопутствует ряду болезней/травм черепа и головного мозга. Отдельно выделяется первичная или идиопатическая внутричерепная гипертензия, причины которой точно не установлены. Данную патологию выносят в диагноз после исключения других возможных факторов повышения внутричерепного давления.

***

Внутричерепным давлением считают разницу между давлением в черепе и атмосферным, то есть данный термин определяет силу, с которой жидкость внутричерепной коробки давит на головной мозг. Нормальные показатели указанной разницы находятся в пределах 5-15 мм рт. столба. При повышении внутричерепного давления говорят об интракраниальной или внутричерепной гипертензии. 

Головной мозг помимо черепной коробки защищен от механических воздействий жидкой средой – ликвором или мозговой (цереброспинальной) жидкостью, которая находится в субарахноидальном, эпидуральном пространствах (полости между мозговыми оболочками) и в мозговых желудочках (полости, находящиеся в тканях мозга). Головной мозг, ликвор и внутрисосудистая кровь находятся в динамическом равновесии. При изменении уровня давления одного из компонентов давление в других преобразуется, что обеспечивается свойствами крови и мозговой жидкости (поддержка кислотно-щелочного баланса) и эластичностью стенок кровеносных сосудов и мозговой ткани. При воздействии определенных причин происходит срыв регуляции внутричерепного давления, что ведет к развитию ликворной гипертензии.

фото: внутричерепная гипертензия при гидроцефалии
Фото: причина повышения внутричерепного давления при гидроцефалии

Заболеваемость

Распространенность патологии колеблется в пределах 1-3 случая на 100 000 населения среди женщин в возрасте 15-45 лет.  У взрослых наиболее частой причиной повышения внутричерепного давления является травма головы. Отмечено, что мужчины данной патологией страдают реже, соотношение составляет 4-15 женщин к 1 мужчине.

Синдром ликворной гипертензии нередко выставляется новорожденным (гидроцефалия) и детям грудного возраста (внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах).

Степени внутричерепного давления

По степени выраженности неврологических признаков и показателей интракраниального давления различают:

  • слабую (от 16 до 20 мм рт. ст.);
  • умеренную (от 21 до 30);
  • выраженную (от 31 до 40);
  • крайне выраженную (свыше 41 мм рт. ст.).

По причине возникновения внутричерепная гипертензия подразделяется на

  • первичную (идиопатическую),
  • вторичную.

По скорости возникновения патология может быть

  • острой, когда повышение внутричерепного давления развивается стремительно (инфекция мозга, травма, острое нарушение кровообращения),
  • хронической – интракраниальное давление нарастает постепенно по мере роста опухоли мозга или вследствие остаточных явлений после перенесенной травмы, операции, инсульта.

Причины развития и факторы риска

Повышению внутричерепного давления способствует увеличение в объеме любой структуры, которая находится в черепной коробке (сосуды, ткань мозга, депо ликвора и сама цереброспинальная жидкость). В результате происходит сдавление головного мозга, что ведет к расстройству метаболизма в его клетках, смещению мозговых структур и нарушению жизненных функций (дыхательная, сердечная) ввиду компрессии ствола мозга, в котором находятся дыхательный и сердечно-сосудистый центры.

В связи с этим, все триггеры, приводящие к внутричерепной гипертензии, делятся на 4 группы:

Сосудистая патология

Состояния, вызывающие чрезмерное наполнение кровью головного мозга:

  • повышение температуры (гипертермия),
  • гиперкапния (избыток СО2, например, при нарушении легочной вентиляции, отравлении лекарствами, алкоголем, ядовитыми веществами).

Состояния, нарушающие отток крови от головного мозга:

Отек головного мозга либо его оболочек

Может быть диффузным (распространенным) и локальным (местным).

Наблюдается при следующих состояниях:

  • ушибы головного мозга,
  • ишемический инсульт (на фоне гипоксии),
  • инфекционные заболевания (энцефалит, арахноидит, менингит),
  • тяжелая гипоксия,
  • печеночная энцефалопатия.

Объемные образования в черепе

  • Опухоль мозга (первичная или метастатическая),
  • Киста, в том числе паразитарного генеза (эхинококкоз),
  • Аневризмы мозговых сосудов,
  • Абсцесс головного мозга.

Ликвородинамические расстройства

Могут быть обусловлены избыточной продукцией ликвора, нарушением его всасывания или расстройствами его циркуляции (гидроцефалия).

Факторы, способствующие возникновению первичной ликворной гипертензии, недостаточно изучены. Наиболее часто данная патология диагностируется у женщин и обусловлена прибавкой веса. Также внутричерепная гипертензия наблюдается у девочек-подростков с излишним весом, в случае тромбоза венозного синуса вследствие геморрагического диатеза, при приеме витамина А в повышенных дозировках, лечении тетрациклином, пенициллинами или после отмены глюкокортикоидов, при гипо- и гипертиреозе, беременности, расстройствах цикла.

Факторы риска

По зарубежным данным, основная группа риска - люди с ожирением, имеющие индекс массы тела ИМТ выше 30.

Риск развития внутричерепной гипертензии возрастает при недавнем интенсивном увеличении веса на 5-15%, даже если ИМТ ниже 301

Как рассчитать ИМТ:

  • ИМТ=вес, кг / (рост, м)2

Например, ИМТ=50кг / (1,64м)2=18,6.

Симптомы высокого внутричерепного давления

Ведущим симптомом внутричерепной гипертензии является головная боль. При остром повышении интракраниального давления боль интенсивная и быстро нарастает, в случае хронического – боль периодически усиливается либо постоянная. Локализуются болевые ощущения в лобно-теменных областях, характерна симметричность боли и сопутствующее ей чувство давления на глазные яблоки. Некоторые пациенты говорят как о распирающей боли или давящей изнутри на глаза. Нередко головная боль сопровождается тошнотой и болезненностью при движении глаз. Если внутричерепное давление повысилось значительно, на высоте головной боли возникает рвота.

В случае острой ликворной гипертензии быстро нарастают расстройства сознания вплоть до впадения человека в кому, появления судорог. При хронической внутричерепной гипертензии общее состояние больного ухудшается постепенно: появляется раздражительность, нарушается сон (бессонница ночью, сонливость днем), отмечается повышенная умственная и физическая утомляемость, присоединяется метеочувствительность (ухудшение самочувствия при изменении атмосферного давления).

Также отмечается расстройства функционирования вегетативной нервной системы, проявляющиеся скачками кровяного давления, усилением сердцебиения, повышенной потливостью. Хроническая внутричерепная гипертензия может сопровождаться ликворно-гипертензионными кризами, которые провоцирует резкий подъем внутричерепного давления.

Клинически гипертензионный криз проявляется интенсивной головной болью с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях кратковременными обмороками. Также при внутричерепной гипертензии наблюдаются симптомы нарушения зрения: затуманенность перед глазами, диплопия (двоение), снижение остроты зрения.

Тяжесть клинических проявлений обуславливается характером основного заболевания и скоростью подъема внутричерепного давления. При хронической ликворной гипертензии симптомы нарастают постепенно (головная боль сначала беспокоит только по утрам, медленное ухудшение зрения), в случае острой внутричерепной гипертензии очень быстро развивается отек мозга с последующим нарушением витальных функций. Вторичной патологии сопутствуют признаки основного заболевания.

На наличие ликворной гипертензии могут указывать косвенные признаки:

  • чрезмерная активность, возбужденность;
  • ухудшение трудоспособности;
  • носовые кровотечения;
  • бледность кожных покровов, синяки под глазами;
  • снижение либидо;
  • дрожание подбородка.

Диагностика

В диагностике патологии имеет значение сбор жалоб и анамнеза пациента, проведение неврологического (выявление патологических рефлексов и симптомов) и офтальмологического осмотров. При осмотре глазного дна выявляется расширение и извитость вен, их полнокровие, отек диска зрительного нерва.

Инструментальные методы исследования:

  • Эхоэнцефалография. Позволяет получить косвенные данные, которые следует сопоставлять с клинической картиной.
  • Рентгенография черепа. Признаки внутричерепной гипертензии в виде пальцевых вдавлений на костях черепа.
  • КТ, МРТ. Позволяют оценить кости черепа, ткань мозга, его кровоснабжение, выявить наличие инфарктов и кровоизлияний, новообразований, расширение желудочков мозга и межоболочечных пространств.
  • УЗИ головных и шейных сосудов. Помогает установить расстройство венозного оттока от головного мозга.

При идиопатической внутричерепной гипертензии выполняется люмбальная пункция с последующим изучением биохимического состава ликвора, в котором основные показатели (электролиты, сахар, белки и клетки) превышают норму.

Также исследование цереброспинальной жидкости позволяет уточнить генез вторичной внутричерепной гипертензии (инфекционный, онкологический, сосудистый).

Важно! В случае острой патологии выполнение люмбальной пункции противопоказано ввиду возможных осложнений.

Дифференциальную диагностику первичной внутричерепной гипертензии проводят с эпилептическим припадком и токсической либо метаболической дисфункцией мозга. При эпилепсии отмечается цикличность судорожных приступов, судороги носят клонический характер, имеются внезапные неустойчивые изменения сердечного ритма, артериального давления. Также судороги при эпилепсии сопровождаются слюноотделением без глотания (выделение пены изо рта), в анамнезе имеются эпилептические припадки. При остром отравлении, генерализованных инфекциях наблюдаются бессвязность речи, спутанность сознания и дезориентация, тревожная возбужденность.

Лечение внутричерепной гипертензии

Тактика лечения ликворной гипертензии определяется причиной, вызвавшей повышение внутричерепного давления. Терапией данного состояния занимается врач-невролог. Лечение может проводиться консервативно (при хронической внутричерепной гипертензии или остаточных явлениях после травмы) и оперативным путем (в случае резкого нарастания давления, угрозы возникновения дислокационного синдрома и нарушении сознания).

Консервативная терапия

В основе лежит назначение мочегонных средств, которые способствуют уменьшению продукции и увеличению всасывания цереброспинальной жидкости.

Предпочтение отдается калийсберегающим диуретикам (ацетазоламид2, спиронолактон), но допускается прием петлевых мочегонных (фуросемид). Прием мочегонных средств назначают совместно с препаратами калия (аспаргинат или хлорид калия) для предупреждения развития гипокалиемии. В тяжелых или острых случаях (значительное либо внезапное повышение интракраниального давления) препаратами выбора являются осмотические диуретики (маннитол), которые оказывают дегидратирующее действие (вытягивают из тканей мозга жидкость, тем самым, уменьшая их отек). 

Важно! При ИМТ более 30 наибольший терапевтический эффект дает прием диуретиков в сочетании с мероприятиями по снижению веса.

Дополнительно назначаются:

  • Глюкокортикоиды. Оказывают противоотечное действие при наличии образований в головном мозге.
  • Метаболические препараты. Улучшают трофику мозговых тканей (пирацетам, ноотропил).
  • Противовирусные, антибиотики. Показаны при инфекционном генезе внутричерепной гипертензии (менингит, энцефалит).
  • Вазоактивные препараты. Назначаются при сосудистых нарушениях (коринфар, аминофиллин).
  • Венотоники. Нормализуют венозный отток, устраняют венозный застой (диосмин, дигидроэргокристин).

Консервативное лечение ликворной гипертензии включает соблюдение питьевого режима (не более 1,5 л жидкости в сутки) и диеты с ограничением соли.

Показан массаж воротниковой зоны, головы и шеи.

Хирургическое лечение

В экстренных ситуациях, когда требуется быстро снизить внутричерепное давление, выполняется оперативное вмешательство, которое включает: декомпрессионную трепанацию черепа (при неоперабельных опухолях головного мозга), церебральное шунтирование (при гидроцефалии). В ряде случаев эффективна повторная люмбальная пункция, которую выполняют раз в 2 дня.

Осложнения

Хроническая внутричерепная гипертензия приводит к атрофии мозгового вещества, что сказывается на нейрорегуляции внутренних органах, умственных способностях (ухудшение памяти, снижение способности к концентрации внимания, ослаблении интеллекта). Кроме того, постоянное повышенное интракраниальное давление негативно сказывается на зрении (ухудшение зрения вплоть по его утраты) вследствие атрофии зрительного нерва.

Самым серьезным осложнением патологии при остром повышении интракраниального давления считается развитие дислокационного синдрома (вклинение ствола мозга в затылочное отверстие), что ведет к остановке дыхания и нарушению кровообращения и заканчивается летальным исходом.

Прогноз и профилактика

Прогноз ликворной гипертензии зависит от скорости повышения внутричерепного давления, своевременного и адекватного лечения, а также от индивидуальных компенсаторных особенностей головного мозга. При развитии дислокационного синдрома прогноз неблагоприятный, высокая вероятность летального исхода.

В отношении идиопатической внутричерепной гипертензии при регулярном проведении курсов понижения ВЧД прогноз благоприятный, в некоторых случаях наблюдается спонтанная ремиссия.

Зарубежные исследования показывают, что умеренное снижение веса (на 5-10%) может быть достаточной мерой для уменьшения признаков и симптомов внутричерепной гипертензии. Если изменения образа жизни не приводят к снижению веса и уменьшению ВЧД, то пациентам с ИМТ более 40 может быть рекомендована операция по снижению веса3.

Меры профилактики включает своевременное посещение врача при появлении головной боли, ухудшении зрения, нормализация сна, отдыха, исключение стрессов и вредных привычек, ведение здорового образа жизни.


Источники: